Formularz reklamacyjny

Prześlij reklamację bezpośrednio do Polskiej Grupy Asekuracyjnej. Pola oznaczone gwiazdką są wymagane.

Dane Klienta, którego dotyczy reklamacja

Nr umowy / Nazwa Programu *

Imię *

Nazwisko *

PESEL *

11 cyfr.

E-mail *

Telefon *

Ulica *

Nr domu *

Lokal

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Wnioskuję o odpowiedź w poniższej formie

na wskazany adres mailowy listownie na adres korespondencyjny

Treść reklamacji

Opisz reklamację *

Maksymalnie 5000 znaków. Nie umieszczaj haseł ani danych logowania.

Zostałem poinformowany o procedurze składania i rozpatrywania reklamacji (czytaj więcej). Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych. Klauzula informacyjna.